إلزام شركات التأمين بتسريع الموافقة الطبية

شدد مجلس الضمان الصحي على إلزام شركات التأمين الطبي بعلاج كافة الحالات الطبية التي تحتاج إلى موافقة طبية مسبقة، وذلك بتسريع وتيرة الحصول على الموافقة بشكل آلي، بعد أن ألزم شركات التأمين الطبي العاملة في السعودية بالترميز الطبي، في حين سجل المجلس شكاوى ضد بعض شركات التأمين رفعتها مستشفيات خاصة تتهم فيها الشركات بعدم دفع المستحقات المالية.

واعتبرت لجنة التأمين الطبي آليات الحصول على الموافقات المسبقة التي تطلبها بعض شركات التأمين «غير ملائمة» في النظام، خاصة إذا ما كانت تلك الموافقات موجودة أساسا في الاتفاقيات المبرمة بين المستشفى وشركة التأمين بخصوص تلك الحالات التي تتطلب موافقة مسبقة، إذ أرجع عضو لجنة التأمين بغرفة جدة الدكتور أدهم جاد، ذلك إلى أن المستشفى يريد توثيق إجراءاته الخاصة بالمطالبات المالية الخاصة مع شركة التأمين، بحيث لا تستطيع الأخيرة التهرب من الدفع.

واتهم الدكتور أدهم بعض المستشفيات بتضخيم الفواتير الخاصة بالحالات التي تملك بوليصات تأمين «حتى يتسنى لها الحصول على مبلغ أكبر من شركة التأمين بطلب تحاليل إضافية، أو صرف أدوية غالية الثمن لا تحتاجها الحالة «مضيفا في بعض الأحيان تصرف أدوية رخيصة ويرجع ذلك إلى طبيعة الاتفاق بين المستشفى وشركة التأمين».

وأشار الدكتور أدهم إلى أن الترميز الطبي ليس مجرد توصيف بقدر ما هو نظام تنفيذي سيقضي على الكثير من المشاكل وسوء الفهم والاختلاف في تصنيف الأمراض بين الشركات والمستشفيات وخلافه، وهو أمر تأخر وقد كان مطبقا عبر شركات المطالبة لكن مجلس الضمان الصحي ارتأى إلزامه وهو أمر جيد.

من جانبه قال عضو اللجنة الدكتور عمر حافظ إن أسعار بوليصات التأمين ارتفعت بالمقارنة مع العام الماضي بنسبة استبعد تحديدها، عازيا ذلك إلى رفع المستشفيات الخاصة لأسعار العلاج على بعض الأمراض ما دفع الشركات هي الأخرى لرفع حد التغطية عليها.

وأضاف أن نظام التأمين الصحي التعاوني نص على أوقات محددة للموافقة الطبية وشركات التأمين ملزمة بذلك، وهناك حالات تحتاج الموافقات إلى دراسات واستشارات وربما يعود ذلك لجهل موظف المستشفى للبنود، فالكثير من الحالات لا تحتاج إلى موافقة، ومع ذلك يطلب الموظف الموافقة.

وأشار إلى أن الترميز الطبي يسهل الوصف للحالة، ويطلع الموظف على توصيف الحالة وأسعارها المحددة، وهذا الأمر سيضبط مغالاة المستشفيات.

ولفت الدكتور حافظ إلى أن هناك مستشفيات تقدمت بشكاوى ضد شركات التأمين لعدم دفعها مستحقاتها المالية، والدور يأتي هنا للجنة المنازعات المالية في مؤسسة النقد التي تنظر مثل هذا الخلاف، إضافة إلى شكاوى المستفيد المالية، أما إذا كانت الشكاوى تتعلق بمستوى الخدمة أو تصنيف الأمراض وخلافه فجهة الشكوى تكون مجلس الضمان الصحي التعاوني الذي ينظر في هذا الوضع.

يشار إلى أن مجلس الضمان الصحي التعاوني ألزم جميع شركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات الصحية من المستشفيات باستخدام نظام الترميز الطبي، ومنحهم سنتين لتعديل أوضاعها، وهو الترميز الذي يحتوي على 14400 رمز، إذ وقع اختياره على الترميز الأسترالي، الذي يعد برنامجا لتبادل المعلومات يهدف لتصنيف الأمراض والتدخلات العلاجية وتشخيص الحالة الصحية العامة لفئات المرضى على شكل شفرات تتكون من ستة أرقام تعد أكوادا محددة عالميا لتصنيف الأمراض والتشخيصات الطبية.