تأخر شركات التأمين عن الرد 60 دقيقة يلزمها بالعلاج

ألزم مجلس الضمان الصحي شركات التأمين باعتماد نموذج الإفصاح الموحد، الذي يتضمن فحوصات الكشف عن الأمراض المزمنة لتفادي حدوث مشاكل مع المؤمنين، إذ لن يكون مقبولا استخدام النماذج المختلفة التي تستخدمها شركات التأمين.



وأوضح رئيس قسم الشركاء بمجلس الضمان الصحي محمد الشغرود خلال ورشة عمل بعنوان «تطبيق المرحلة الرابعة من وثيقة التأمين الموحدة»، والتي عقدت بغرفة الشرقية أمس، أن شركات التأمين ملزمة بإصدار الموافقة على العلاج خلال 60 دقيقة، وأن التأخر عن الرد خلال الفترة المحددة بمثابة الموافقة، كما أن شركات التأمين ملزمة بدفع تكاليف العلاج في غضون 60 يوما لمقدمي الخدمة.



وقال الشغرود إن الغرض من اعتماد نموذج الإفصاح الموحد هو القضاء على النماذج المتعددة لدى شركات التأمين، وتوفير المعلومات الدقيقة قبل إصدار الوثيقة الطبية، لأن معظم مشاكل شركات التأمين مع حملة الوثائق مرتبطة بعدم الإفصاح، وتحديدا فيما يتعلق بالأمراض المزمنة، كما أن إعطاء أصحاب الوثائق معلومات غير دقيقة للأمراض المزمنة يحول دون الاستفادة من الخدمات، إضافة للتعرض للمساءلة.



الربط بالتأمينات خلال شهر

وقال الشغرود إن عملية الربط الالكتروني مع المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية قطعت شوطا كبيرا، وسيتم الانتهاء خلال أقل من شهر، وإن مجلس الضمان الصحي اكتشف مخالفات عدة بشأن التزام بعض الشركات بإصدار الوثائق للموظفين، مضيفا أن الحملات التفتيشية التي تنظمها وزارة العمل والتنمية الاجتماعية كشفت عددا من المخالفات، كما أن مجلس الضمان الصحي يفرض غرامات مالية على الجهات المخالفة وفقا للائحة العقوبات الخاصة بالضمان الصحي.



المرحلة الرابعة 10 أبريل

وأفاد بأن تطبيق المرحلة الرابعة من الوثيقة الموحدة لصاحب العمل سيتم في 2018/4/10، والتي تقضي بقيام صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين صحي واحدة تشمل كل العاملين لديه وأفراد أسرهم المشمولين بنظام الضمان الصحي التعاوني وذلك حسب قرار المجلس رقم 103 وتاريخ 6 /7 /1437، منوها إلى أن هذه المرحلة تستهدف الشركات التي لديها أقل من 25 عاملا.



العلاج دون بطاقة التأمين

وكشف الشغرود عن فوائد الوثيقة والتي تتمثل في إلزام شركات التأمين الصحي بأن تقدم حدا أدنى من المراكز الطبية للمؤمن لهم ضمن شبكة مقدمي الخدمة الصحية، بحيث يسهل وصول المستفيد لمراكز تقديم الخدمة، وستسهم في إيجاد حلول بالتنسيق بين شركات التأمين لتمكين المؤمن لهم من الحصول على العلاج دون الحاجة لبطاقة التأمين الصحي والاكتفاء بهوية المؤمن له، كما ستلزم صاحب العمل بإصدار وثيقة تأمين صحي واحدة فقط، تحتوي على كل العاملين لديه وأفراد أسرهم، وذلك وفق المراحل الأربع المذكورة، ولن يسمح لصاحب العمل بإضافة أكثر من رقم كفيل على الوثيقة مع نهاية مراحل التطبيق.



وذكر أن النظام يتيح لصاحب العمل تغيير شركة التأمين إلى شركة تأمين أخرى عند الرغبة في ذلك، كما يتيح النظام للعامل إصدار وثيقة تأمين تتضمن كل التابعين الآخرين (أب، أم، أخ، أخت...)، بشرط حصوله أولا على تأمين له مع صاحب العمل.



مراحل تطبيق الوثيقة الموحدة لصاحب العمل



• الأولى

10 يوليو

في 2016 للشركات التي لديها أكثر من 100 عامل



• الثانية

10 أكتوبر

في 2016 للشركات التي لديها 99 – 50 عاملا



• الثالثة

10 يناير

في 2017 للشركات التي لديها 49 – 25 عاملا



• الرابعة

10 أبريل

في 2017 للشركات التي لديها أقل من 25 عاملا



توجيه الشركات بتقديم خدمات لمرضى التوحد



وجه مجلس الضمان الصحي التعاوني تعميما لشركات التأمين الصحي وشركات إدارة المطالبات، أوضح فيه أن الوثيقة الموحدة ألزمت بتغطية حالات التوحد للمشمولين بنظام الضمان الصحي التعاوني، وبحد أقصى 15 ألف ريال خلال مدة الوثيقة، ويشمل ذلك جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية.

وقال الأمين العام للمجلس محمد الحسين إن جميع شركات التأمين الصحي ملزمة وفق جدول الوثيقة الموحدة بتقديم كل الخدمات لمرضى التوحد بما في ذلك تشخيص اضطراب طيف التوحد والإجراءات التشخيصية الطبية كالرنين المغنطيسي وتحليل جينات وأمراض استقلالية، إضافة إلى إجراء التقييم النفسي واختبارات القياس النفسي المتعلقة بالذكاءIQ ومقياس التوحد، كارز CARS، غاز GARS، أيدو ADO ومقاييس التكيف البيئي VINLAND، إلى جانب التزام الشركات بعمليات التأهيل الطبي من علاج تخاطب وعلاج وظيفي وعلاج تعديل السلوك، وتكفلها ببرنامج التدخل المبكر للأطفال أقل من 6 سنوات، إضافة للاستشارات الطبية والنفسية.