3 مزايا لتوحيد نموذج الإفصاح الطبي

حدد عضو لجنة التأمين في مجلس الغرف السعودية عبدالعزيز أبوالسعود لـ «مكة» ثلاث مزايا لتوحيد نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمن له لدى شركات التأمين، مبينا أن أن النموذج موحد يعرف كل جهة بالمطلوب منها ولا يكون هناك مقاربة للموضوع من زوايا مختلفة، ومن زوايا محددة من قبل الجهة الرقابية، وهذا يسهل على متلقي المعلومة والجهة التي تقدم المعلومة.



وأكد أبوالسعود أن رفض بعض التغطيات العلاجية من قبل شركات التأمين لا علاقة له بنموذج الإفصاح، لافتا إلى أن التغطيات العلاجية والاستثناءات منصوص عليها بوثيقة التأمين الصحي الموحدة الملحقة باللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي، وقد تكون هناك بعض حالات رمادية ليست واضحة تماما، لكن الاستثناءات موحدة، وتغطيات المنافع مشار إليها، ولا يمكن حصر المنافع وتعدادها، فالأسهل هو إصدار الاستثناءات، لأنها أقل من المنافع المغطاة.



وكان مجلس الضمان الصحي التعاوني أصدر أمس النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين الذي يهدف إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمن لهم من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، والمساهمة في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين بناء على دراسة الخبير الاكتواري وفقا للمخاطر الصحية المحتملة.



تباين النماذج

وقال الأمين العام للمجلس محمد الحسين إن المجلس ومن خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي لاحظ وجود اختلاف في نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمن له ما بين شركات التأمين الصحي، وبعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي يتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري، وهذا لا يتناسب إطلاقا مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.



دراسة لتوحيدها

ولفت إلى أن الأمانة العامة شكلت فريقا من الجهات ذات الاختصاص من داخل الأمانة وخارجها لدراسة هذه الظاهرة للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يعبأ من قبل كل مؤمن له في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية.



إلزامية التغطية

وأكد أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقا للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة التي تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية وبحد أقصى 500 ألف ريال كحد أقصى لكل مستفيد عن سنة الوثيقة من بينها: الكشف الطبي والعلاج في العيادات والأدوية والإجراءات الوقائية كالتطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات الجراحية ومعالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية.



المزايا

1 حصول مجلس الضمان الصحي على المعلومات المراد الحصول عليها دون أن يكون هناك اجتهادات من قبل شركات التأمين التي قد تكون موفقة وقد لا تكون موفقة في تقديرها

2 يعطي اطمئنانا على المعلومات المستقاة نفسها التي تتسم بالمأمونية

3 يسهل أيضا إعداد الإحصاءات الخاصة بأقساط التأمين الصحي وبمطالبات التعويض وغيرها