5 اشتراطات للعلاج في برنامج التغطية بالضمان الصحي

وضع مجلس الضمان الصحي 5 اشتراطات لأهلية العلاج في برنامج تغطية المستفيدين، الأول تجاوز الحد الأقصى للوثيقة وهو 500 ألف ريال، أو تجاوز الحد الأقصى للمنفعة الكلي وهو 100 ألف ريال، والثاني أن تكون منشأة حامل الوثيقة من المنشآت الصغيرة والمتوسطة حسب تصنيف الهيئة العامة للمنشآت الصغيرة والمتوسطة.

ويشمل ثالث الاشتراطات أن تتزامن فترة أهلية الاستفادة من دعم البرنانج مع فترة سريان الوثيقة للفئات المحددة على ألا تتجاوز فترة الاستفادة من تغطية البرنامج 12 شهرا عن كل وثيقة، فيما تضمن الشرط الثالث أن تكون وثيقة التأمين سارية المفعول، وأخيرا عدم وجود تأمين صحي إضافي.

وتشمل الحالات الطبية الخاضعة لأهلية العلاج في البرنامج: حالة منومة في المستسشفى وقت تقديم الطلب، وحالات تتطلب تغطية الرعاية المنزلية والرعاية في مراكز الرعاية الممتدة، وحالة تتطلب تقديم خدمة صحية من خلال التنويم أو تمديده في المستشفى، وكذلك الحالة الطارئة، وحالات الغسيل الكلوي للمرضى غير المنومين.

وأجاز مجلس الضمان الصحي إمكانية التقديم على برنامج تغطية مستفيدي الضمان في حال تجاوز الحد الأعلى لتغطية وثيقة التأمين الصحي، وتشمل تغطيات البرنامج المطالبات الطبية للمستفيدين ممن تجاوزوا حد المنفعة الأقصى للوثيقة مع الالتزام ببنود الاستثناءات المنصوص عليها في الوثيقة.

الحالات الخاضعة لأهلية العلاج

• حالة منومة في المستشفى وقت تقديم الطلب


• حالة طارئة، وهي العلاج الطبي الطارئ الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث


• حالة يكون سبب التنويم لها أو تمديده هو لتقديم خدمة صحية لا تقدم إلا من خلال التنويم في المستشفى


• حالات الغسيل الكلوي للمرضى غير المنومين


• الحالات التي تتطلب تغطية الرعاية المنزلية والرعاية في مراكز الرعاية الممتدة التي تحتاج استكمال الخطة العلاجية


• تتم تغطية الحالات ​من المنشآت الصغيرة والمتوسطة حسب حد الوثيقة بما يتجاوز 500 ألف

الضمان خلال 5 سنوات

• 8 مشاريع ومبادرات تطوعية


• رعاية 4 مواسم حج وعمرة


• تغطية 40 موقعا حول المملكة


• 7 ملايين ريال قيمة اقتصادية بديلة


• خدمة 6 ملايين مستفيد


• تقديم 150 ألف ساعة تطوعية


• معالجة 3 قضايا صحية