لائحة جديدة تستهدف تطوير وتسريع خدمات التأمين الصحي

سعيا لتعزيز فاعلية وكفاءة الخدمات الصحية للمستفيدين وتمكين أصحاب المصلحة، أطلق مجلس الضمان الصحي لائحة عمل شركات إدارة دورة الإيرادات على منصة استطلاع لتنظيم عمل الشركات إدارة دورة الإيرادات في المملكة.

ويختص المجلس باعتماد شركات إدارة دورة الإيرادات لممارسة نشاطها في المملكة، وذلك بعد استيفاء متطلبات اللائحة. وتهدف اللائحة إلى تنظيم عمل شركات إدارة دورة الإيرادات في المملكة، وذلك من خلال تحديد الاشتراطات اللازمة للحصول على الاعتماد من الأمانة العامة، وحماية حقوق أطراف العلاقة التأمينية والمستثمرين في القطاع الصحي والقطاع التأميني.

كما يهدف إلى توفير تنظيمات وسياسات متطورة تمكن شركات التأمين ومقدمي الخدمة من رفع مستوى الخدمات المقدمة للمستفيدين ، إضافة إلى تطوير قطاع إدارة دورة الإيرادات وترسيخ أعلى المعايير لممارسة العمل في هذا المجال.

وأخيرا حوكمة وتنظيم العلاقة بين شركات إدارة دورة الإيرادات ومقدمي الخدمة وشركات التأمين.

ووفقا للائحة لا يجوز لأي شخص طبيعي أو معنوي ممارسة أعمال إدارة دورة الإيرادات دون الحصول على الاعتماد من قبل المجلس. و​​​يجب على شركة إدارة دورة الإيرادات ممارسة جميع أعمالها داخل المملكة، وأن تحتفظ بكافة البيانات والمعلومات التي يتم الحصول عليها داخل المملكة، مع ضمان الحفاظ على سريتها حتى بعد انتهاء عقدها مع مقدم الخدمة أو بعد انتهاء سريانه. ​

وبحسب اللائحة ​يتم رفع المطالبات من قبل مقدم الخدمة مباشرة أو من خلال شركة إدارة دورة الإيرادات إلى شركة التأمين مباشرة أو إلى شركة إدارة المطالبات بحد أقصى خلال مدة لا تتجاوز (30) يوما من تاريخ الحصول على الخدمة، وذلك ما لم يكن تجاوز تلك المدة قد ارتضته شركة التأمين صراحة أو ضمنا أو كان راجعا إلى عذر مقبول، كما يجب على شركة التأمين القيام بإشعار مقدم الخدمة أو شركة إدارة دورة الإيرادات بقبول أو رفض المطالبة والقيام بتسوية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة خلال مدة لا تتجاوز 30 يوما من تاريخ استلام المطالبات.​

و​​​تقع المسؤولية على شركات إدارة دورة الإيرادات في حال قيام أحد موظفيها بالاحتيال أو ​إساءة الاستخدام أو ​التزوير عند ممارسته لمهامه وتلتزم الشركة بإبلاغ المجلس والجهات المختصة فور علمها بوقوع الحادثة، وعند نشوء أي ​مطالبات تتعلق بها.​​

أهم ضوابط عمل الشركات:

• توفير نظام تشغيلي متكامل لإدارة دورة الإيرادات بناء على احتياج مقدم الخدمة.


• التعاون في تسعير خدمات مقدم الخدمة حسب الملحق رقم 6 من العقد الموحد.


• التفاوض مع شركات التأمين للوصول لاتفاق على الأسعار والشبكات التي يمكن لمقدم الخدمة قبولها في المنشآت.


• مراجعة الوثائق الطبية المعتمدة لدى مقدم الخدمة وجمع الحد الأدنى من المعلومات اللازمة للتعامل مع شركات التأمين.


• تسجيل المرضى ومعاينة أحقيتهم لتلقي العلاج لدى مقدم الخدمة، والحصول على الموافقات المسبقة لهم.


• القيام بكافة أعمال الفوترة لكافة الخدمات الطبية المقدمة من مقدم الخدمة للمستفيدين المؤمن لهم.


• القيام بعمليات ربط الرموز الطبية بما يتوافق مع متطلبات مجلس الضمان الصحي التعاوني ونفيس.


• إعداد وترميز المطالبات الطبية وتقديمها لشركات التأمين عن طريق تحميلها من خلال منصة نفيس.


• تحصيل قيمة المطالبات من شركات التأمين لصالح مقدم الخدمة.


• تطوير وتحديث الهيكل الوظيفي والأوصاف الوظيفية وتحسين إجراءات سير العمل.