إلزام المنشآت الصحية بمجانية المراجعة للمؤمن له خلال 14يوما

أكد مجلس الضمان الصحي التعاوني أن المراجعة المجانية للمؤمن له تمتد لـ 14 يوما على الأقل لنفس الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأول، وأنه لا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمين إضافة أي نسب تحمل أخرى وفقا لما نص عليه التعاقد ضمن الوثيقة الموحدة، وأن يلتزم مقدم الخدمة الصحية باحتساب مبلغ الاقتطاع على المؤمن له من صافي تكلفة الخدمة (Net) بعد احتساب الخصومات التي تحصل عليها شركات التأمين وليس الإجمالي (Gross).

وقال المتحدث الرسمي باسم مجلس الضمان الصحي التعاوني ياسر المعارك، إن مراجعة المريض خلال 14 يوما على الأقل لنفس الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأول تعد مجانية، عملا بالمادة (7/4) من اللائحة التنفيذية لنظام المؤسسات الصحية الخاصة، مضيفا أن المجلس في إطار سعيه حيال تعزيز أداء سوق التأمين الصحي وحفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية، أصدر تعميما لكافة شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين، شدد فيه على أهمية الالتزام بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة الذي يكفل ويحفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية بشكل عام والمؤمن لهم على وجه الخصوص.

التزام بنسب التحمل

وأفاد بأن التعميم أكد على شركات التأمين أن تلتزم بنسب التحمل (المشاركة في الدفع) طالما نص عليها التعاقد ضمن الوثيقة الموحدة، وذلك عند إصدار وثيقة التأمين الصحي ولكل فئة تأمينية، وبالتالي لا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمين إضافة أي نسب تحمل أخرى، على أن تقوم شركة التأمين بطباعة نسب التحمل على بطاقة التأمين الصحي وحسب ما تم الاتفاق عليه مع صاحب العمل.

شاملة جميع الخدمات

وأوضح أن النسبة التي يدفعها المؤمن له عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأدوية وأي مستلزمات علاجية وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة وليس لكل إجراء على حدة، حيث يبلغ الاقتطاع 20% بحد أقصى 75 ريالا داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة، و 20% بحد أقصى 300 ريال للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة، و 20% بحد أقصى 100 ريال لباقي مقدمي الخدمة خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة.

صافي تكلفة الخدمة

وذكر المعارك أن المؤمن له حين يدفع مبلغ نسبة التحمل (إن وجد) المنصوص عليه في الوثيقة يلزم على مقدم الخدمة الصحية احتساب مبلغ الاقتطاع عليه من صافي تكلفة الخدمة (Net) بعد احتساب الخصومات التي تحصل عليها شركات التأمين وليس الإجمالي (Gross) وبحسب العقد المبرم بينهما.

عدم الحذف أو الاستبدال

ولفت إلى أنه لا يحق لشركة التأمين بعد إصدار الوثيقة لصاحب العمل حذف أو استبدال مقدم خدمة صحية من الشبكة الطبية المحددة له خلال فترة سريان الوثيقة إلا إذا لمست من مقدم الخدمة الصحية إخلالا صريحا بتقديم الخدمة كالاحتيال، أو عند إنهاء التعاقد من قبل مقدم الخدمة الصحية، على أن يقوم بتوفير بديل عنه بنفس المستوى وبأسرع وقت وبالتنسيق مع حامل الوثيقة، مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما.

وأضاف، وفي حال حذف مقدم خدمة من شبكة الحد الأدنى فإنه يستمر في استقبال الوثائق السارية المعتمدة له في السابق وحتى تاريخ انتهائها، وأنه يتوجب على شركات التأمين إخطار المجلس عند استبدال مقدم خدمة من فئة تأمينية إلى أخرى، إضافة إلى التزام شركات التأمين بإدراج شبكة الحد الأدنى الإلزامية وأرقام التواصل معها على مواقعها الالكترونية وضرورة تحديثها بشكل دوري، وتحديث نماذج طلبات الموافقة على تحمل تكاليف العلاج (UCAF/DCAF)، والعمل بالنماذج (UCAF2.0) (DCAF2.0) المعدلة والخاصة بمعايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج اعتبارا من تاريخ 1 أكتوبر2018، كما يتطلب على مقدم الخدمة المعتمد ضرورة توقيع المريض على النماذج في حال تعبئة النماذج ورقيا.

معاملة الحالات الطارئة

وبين أنه على جميع شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية عدم تحصيل نسبة التحمل (المشاركة بالدفع) من المؤمن له في الحالات الطارئة للمستويات (الإنعاش الطارئ - الطوارئ - العاجلة) وفقا للملحق بنظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية المعتمد من وزارة الصحة والذي يحدد فرز الحالات الطارئة.

الإبلاغ عن المخالفات

وأهاب المعارك بجميع المؤمن لهم من العاملين بالقطاع الخاص (سعوديين وغير سعوديين وأفراد أسرهم) وهم الشريحة التي يستهدفها النظام بالإبلاغ عن أي ممارسات مخالفة للنظام تهدر حقوقهم من تقديم الرعاية الصحية بالشكل المطلوب من خلال القنوات الإعلامية لأمانة المجلس، مثل هاتف مركز الاتصال والعناية بالعملاء رقم 920001177 أو البريد الالكتروني Infocchi.gov.sa أو عبر تطبيق الأجهزة الذكية وكذلك من خلال الصفحة الرسمية على منصات التواصل الاجتماعي تويتر فيس بوك لندك إن cchiksa.

أبرز التعديلات في النظام الجديد

1 14 يوما فترة المراجعة المجانية لنفس الحالة من الكشف الأول

2 لا يحق لشركة التأمين إضافة نسب تحمل أخرى خلال فترة المراجعة

3 يلتزم مقدم الخدمة الصحية باحتساب مبلغ الاقتطاع من صافي تكلفة الخدمة

4 على شركة التأمين طباعة نسب التحمل على بطاقة التأمين الصحي

5 الاقتطاع 20% بحد أقصى 75 ريالا داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة

6 الاقتطاع 20% بحد أقصى 300 ريال للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة

7 الاقتطاع 20% بحد أقصى 100 ريال لباقي مقدمي الخدمة خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة

8 لا يحق لشركة التأمين بعد إصدار الوثيقة حذف أو استبدال مقدم خدمة صحية من الشبكة المحددة

9 على شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية عدم تحصيل نسبة التحمل من المؤمن في الحالات الطارئة.