حقوق مستهلك التأمين الصحي

تعتبر خدمة التأمين وعدا بالتعويض تقدمه شركة التأمين الصحي للمؤمن له، ويرتبط بمجموعة من التفاعلات التي تحدث بينهم منذ دخول العميل بالتعاقد مع الشركة، ويتجسد هذا الوعد من خلال وثيقة التأمين تسمى بعقد التأمين، حيث تتعهد من خلاله شركة التأمين بدفع التعويضات اللازمة عند تحقق الخطر المؤمن عليه.

كما تشمل خدمة التأمين كل المعلومات والتعليمات التي يقدمها المؤمن أو الممثلة حول التغطية الملائمة للخطر المراد التأمين عليه وحول الإجراءات القانونية التي يجب على الطرفين الالتزام بها.

جرت العادة أن التأمين الصحي في الغالب يشمل الأفراد الذين يعملون في القطاع الخاص، حيث ينص نظام العمل على وجوب توفير التأمين الصحي للعامل وعلى ذلك حينما تتعاقد شركة ما مع شركة تأمين صحي فإنها تعطي الموظف المضاف إلى قائمة العاملين والمؤمن لهم سابقا ورقة معلومات خاصة بالموظف يتم تعبئتها عن ظروفه الصحية وإقراره بأن ليس لديه أي أمراض مزمنة وغيرها وأن صحته جيدة أثناء التعاقد أو أنه يشتكي من المرض ويحدد المرض المصاب به وعلى ذلك تتغير قيمة قسط التأمين على المخاطر المؤمن لها وهذه حسبة يعرفها أرباب التأمين!

مثل هذه الحالات يقع فيها المستهلك في حرج لاعتبار أن حقه بالتعويض يسقط وفقا لنص المادة الـ84 من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي وقد عايشت بعض القضايا على هذا النحو، فالمستهلك لعقد التأمين أرمز له بـ (أحمد) كان منذ طفولته يعاني من مرض إعتام عدسة العين منذ طفولته وهي من أمراض التشوهات الخلقية وأخفى ذلك على الشركة التي يعمل فيها ولم يفصح عن هذه المرض وأجرى العملية ووقع في حرج حيث إن الشركة المؤمنة رفضت تغطية العملية؛ لأن عقد التأمين ينص على: (حالات لا يغطيها التأمين وهي حالات الضعف أو التشوه الخلقي إلا إذا كانت تشكل خطورة على حياة المؤمن له) ولما رجع إلى شركته كذلك هي الأخرى رفضت وكانت النتيجة أنه دفع تكاليف العملية ولجهله بالنظام وعدم شفافيته في هذه الواقعة مدعيا أنه لا يعلم بأحكام عقود التأمين رفع دعوى على شركة التأمين يطالبها بالتعويض وبعد الاختصام والادعاء والدفوع والمدافعة حكمت اللجنة المنازعات التأمينية برد دعواه في القضية 380068 رقم القرار 257/ر/1438هـ صادر من لجنة المنازعات التأمينية وهذا الحكم صدر بناء على تقارير طبية تبين أن حالة (أحمد) قديمة الأجل منذ طفولته وأنها من أمراض التشوهات الخلقية وعلى ذلك لا يشمل تغطيتها عقد التأمين وفقا لما نص عليه العقد وليست من حالات الضرورة.

على أية حال، هذه البيانات أو هذا الإفصاح ضروري المصداقية فيه لأن المؤمن له إذا ظهر أن لديه مرضا سابقا على وقت التعاقد فإن شركة التأمين نظاما غير ملزمة بالدفع له على معالجة المرض الذي لم يصرح به أما ما بعد التأمين فإن شركة التأمين مسؤولة عن أي أعراض أو أمراض تصيب المؤمن له في حدود ما تعاقدوا عليه أو في حالات الضرورة.

وقد نصت المادة الـ7 من نظام التأمين الصحي بأن عقد التأمين الصحي يغطي الخدمات الصحية الأساسية مثل الكشف الطبي والعلاج في العيادات، والأدوية أو الإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة والطفولة أو الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة أو الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية ولا يخل نص هذه المادة بما تقضي به وما تقدمه الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع منسوبيها من خدمات صحية أشمل مما نص عليه النظام والذي لا يعلمه بعض مستهلك عقود التأمين أنه يفاجأ بأن يقال له أن التأمين لا يغطي الأشعة الفلانية علما أن الطبيب المختص قرر ذلك ومن هذه الناحية فهذه العبارة غير صحيحة على إطلاقها حيث إن شركة التأمين في حالة الضرورة التي يخشى معها على حياة المريض تغطي عن المريض إلا إذا كان من حالات الضعف أو التشوه الخلقي ثم ترجع على الشركة المؤمنة عن موظفيها بالمطالبة إذا كان تعاقدهما لا يتضمن مستوى أعلى من الخدمات الصحية، حيث يعمد بعض الشركات إلى اللجوء إلى فئة متدنية الخدمات الصحية هروبا من التكاليف والصحيح أن هذه لا تعفي الشركة أو المؤسسة المؤمنة فهي ملزمة نظاما في التأمين الأساسيات التي نصت عليه المادة الـ7 من النظام وبصرف النظر عن مستويات عقود التأمين فإن حالات الضرورة التي يخشى فيها على سلامة المريض هي مربط الفرس في حقوق مستهلك عقود التأمين ويعالج ولا ينتظر فيها إذن الشركة المؤمنة.

expert_55@