إلزام شركات التأمين الصحي بمنع العمولات عند إحالة المرضى

ألزم العقد الموحد بين شركة التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية في القطاع الخاص، الطرفين بعدم منح حوافز مادية مرتبطة بإحالة المرضى إلى مؤسسات أو منشآت صحية أخرى أو أقسام داخل المؤسسة الصحية.

ويتضمن ذلك على سبيل المثال: العمولات الخاصة بطلب الفحوص المخبرية أو الأشعة أو الأدوية أو العمولات عن المطالبات المرفوضة.

وباستثناء الخصومات والعروض التعاقدية تلتزم شركة التأمين بعدم الحصول على أتعاب أو عمولات من قبل مقدمي الخدمة من أجل تحويل الحالات المرضية.

وفيما يتعلق بالاحتيال وإساءة الاستخدام يراعى أن تكون جميع المعاملات وطلبات الموافقة والتعاملات فيما بينهم حقيقية ودقيقة ووفقا للحاجة الطبية، وفي حال وجود مطالبات أو مستحقات لدى أحد الطرفين توجد بها شبهة احتيال استنادا إلى أدلة وإثباتات دقيقة يتم تطبيق الإجراءات الواردة، منها إيضاح الإجراء المتخذ للتحقق من وجود شبهة احتيال أو إساءة استخدام ومن ذلك تدقيق السجلات الطبية والسجلات المفوترة.

وبحسب ممكنات العقد الموحد، الذي أورده مجلس الضمان الصحي، فلا يحق لشركة التـأمين بعد إصدار الوثيقة وتعميد مقدم الخدمة استبداله إلا إذا لمست منه إخلالا جوهريا بتقديم الخدمة كثبوت قيامه بالاحتيال على أن تقوم شركة التأمين بتوفير بديل عنه بالمستوى نفسه.

ووفقا للعقد الموحد، يلتزم الأطباء في شركات التأمين بعدم تحويل أي حالات مرضية لتلقي العلاج من قبل مقدم الخدمة الذي يعمل لديه الطبيب أو يتبع له، ولا يحق لشركة التأمين في حال وجود طلب التحويل بمقدم خدمة آخر إلزام المؤمن له بمقدم خدمة محدد حيث يحق للمؤمن له الاختيار من ضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.

التأمين الصحي بالأرقام

2022 10ملايين عدد المؤمن لهم

2021 9.1ملايين عدد المؤمن لهم

83 % نسبة الالتزام في 2022

75 % نسبة الالتزام في 2021

5821 عدد مقدمي خدمات الرعاية

24 عدد شركات التأمين المؤهلة

5 شركات لإدارة المطالبات