شركات تأمين صحي تتقاعس عن توزيع البطاقات
السبت - 08 ديسمبر 2018
Sat - 08 Dec 2018
ياسر المعارك
برزت حزمة مخالفات مرصودة على بعض شركات التأمين الصحي من بينها التقاعس في توزيع بطاقات التأمين على المؤمن لهم، إضافة إلى عدم الالتزام بتغطية بعض منافع الوثيقة الموحدة المعتمدة من مجلس الضمان الصحي التعاوني.
وأكد المتحدث الرسمي بالمجلس ياسر المعارك لـ «مكة» أن عدد المؤمن عليهم تحت نظام الضمان الصحي بالمملكة حتى أكتوبر الماضي بلغ نحو 11,057,631 مؤمنا له، وبلغ عدد السعوديين 1,099,877، وعدد التابعين السعوديين 1,772,943، بينما وصل عدد المؤمن لهم من المقيمين 6,212,080، وعدد التابعين لهم 1,972,731، جميعهم يتمتعون بتوفير وتقديم خدمات الرعاية الصحية لهم ولأفراد أسرهم من خلال شبكة طبية متكاملة تتكون من 5081 مقدم خدمة معتمدا من قبل المجلس، عبر 27 شركة تأمين صحي، و10 شركات إدارة مطالبات تأمين صحي.
وأشار إلى أن المجلس تلقى 48578 شكوى ضد شركات التأمين الصحي خلال عام 2017، وهو ما يعادل 91.3% من جملة الشكاوى التي تلقاها والبالغ عددها 53,182 شكوى حتى نهاية العام.
وأوضح أن العقوبات والجزاءات التي تترتب على مخالفة اللائحة التنفيذية ترتبط بمستوى ونوع المخالفات المرصودة على الشركة، حيث توجب بعض الحالات إحالة مخالفات الشركة إلى لجنة النظر في مخالفات أحكام نظام الضمان الصحي، بينما تستوجب بعض الحالات إيقافا جزئيا تمنع بموجبه الشركة من إصدار وثائق جديدة، ويمكن أن يتصاعد الإجراء فيصبح إيقافا كليا تمنع بموجبه الشركة من إصدار وثائق جديدة أو تجديد الوثائق المنتهية، وتبلغ العقوبة منتهاها بإلغاء التأهيل، وفي هذه الحالة تشطب الشركة من سجلات المجلس وتمنع من ممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني.
وألمح إلى أن المجلس مهتم بالرقابة على أطراف العلاقة التأمينية كافة، بما فيها شركات التأمين الصحي، ويعتمد ضمن آليات عمله على طلب بيانات إلزامية من الشركات بشكل شهري ومن خلالها يجري استقراء مدى التزام الشركات ورصد التجاوزات متى وجدت، عوضا عن الزيارات التفتيشية لشركات التأمين الصحي وأصحاب العمل للتأكد من تطبيقهم لنظام الضمان الصحي، ويمكن حصر تلك الآليات في الرقابة المكتبية على شركات التأمين من خلال البيانات المتوفرة على نظام إدارة الوثائق المطور، واتخاذ الإجراءات والتنظيمات الاستباقية من خلال ذكاء الأعمال وتحليل بيانات ومؤشرات سوق التأمين الصحي والتسوق الخفي لدى شركات التأمين، وتنفيذ زيارات ميدانية تفتيشية على الشركات، إضافة لإعداد تقارير رقابية عن الملاحظات المتكررة التي رصدتها الفرق التفتيشية، وذلك لإيجاد الحلول لها وضمان التدخل السريع، والتوعية المستمرة من المخاطر التي تواجه القطاع والشكاوى والبلاغات والملاحظات التي تعد مؤشرا جيدا لمدى الرضا عن الخدمة.
أبرز المخالفات المرصودة على شركات التأمين:
•عدم الالتزام بتغطية بعض منافع الوثيقة الموحدة المعتمدة من المجلس.
•عدم سداد مستحقات مقدمي الخدمة في الوقت المنصوص عليه نظاما.
•عدم الالتزام بتوزيع بطاقات التأمين الصحي على المؤمن لهم.
•عدم الالتزام بالسياسة المالية لتحصيل الأقساط التأمينية.
•حذف مقدم خدمة من شبكة المؤمن له دون علمه ودون توفير بديل مناسب.
وأكد المتحدث الرسمي بالمجلس ياسر المعارك لـ «مكة» أن عدد المؤمن عليهم تحت نظام الضمان الصحي بالمملكة حتى أكتوبر الماضي بلغ نحو 11,057,631 مؤمنا له، وبلغ عدد السعوديين 1,099,877، وعدد التابعين السعوديين 1,772,943، بينما وصل عدد المؤمن لهم من المقيمين 6,212,080، وعدد التابعين لهم 1,972,731، جميعهم يتمتعون بتوفير وتقديم خدمات الرعاية الصحية لهم ولأفراد أسرهم من خلال شبكة طبية متكاملة تتكون من 5081 مقدم خدمة معتمدا من قبل المجلس، عبر 27 شركة تأمين صحي، و10 شركات إدارة مطالبات تأمين صحي.
وأشار إلى أن المجلس تلقى 48578 شكوى ضد شركات التأمين الصحي خلال عام 2017، وهو ما يعادل 91.3% من جملة الشكاوى التي تلقاها والبالغ عددها 53,182 شكوى حتى نهاية العام.
وأوضح أن العقوبات والجزاءات التي تترتب على مخالفة اللائحة التنفيذية ترتبط بمستوى ونوع المخالفات المرصودة على الشركة، حيث توجب بعض الحالات إحالة مخالفات الشركة إلى لجنة النظر في مخالفات أحكام نظام الضمان الصحي، بينما تستوجب بعض الحالات إيقافا جزئيا تمنع بموجبه الشركة من إصدار وثائق جديدة، ويمكن أن يتصاعد الإجراء فيصبح إيقافا كليا تمنع بموجبه الشركة من إصدار وثائق جديدة أو تجديد الوثائق المنتهية، وتبلغ العقوبة منتهاها بإلغاء التأهيل، وفي هذه الحالة تشطب الشركة من سجلات المجلس وتمنع من ممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني.
وألمح إلى أن المجلس مهتم بالرقابة على أطراف العلاقة التأمينية كافة، بما فيها شركات التأمين الصحي، ويعتمد ضمن آليات عمله على طلب بيانات إلزامية من الشركات بشكل شهري ومن خلالها يجري استقراء مدى التزام الشركات ورصد التجاوزات متى وجدت، عوضا عن الزيارات التفتيشية لشركات التأمين الصحي وأصحاب العمل للتأكد من تطبيقهم لنظام الضمان الصحي، ويمكن حصر تلك الآليات في الرقابة المكتبية على شركات التأمين من خلال البيانات المتوفرة على نظام إدارة الوثائق المطور، واتخاذ الإجراءات والتنظيمات الاستباقية من خلال ذكاء الأعمال وتحليل بيانات ومؤشرات سوق التأمين الصحي والتسوق الخفي لدى شركات التأمين، وتنفيذ زيارات ميدانية تفتيشية على الشركات، إضافة لإعداد تقارير رقابية عن الملاحظات المتكررة التي رصدتها الفرق التفتيشية، وذلك لإيجاد الحلول لها وضمان التدخل السريع، والتوعية المستمرة من المخاطر التي تواجه القطاع والشكاوى والبلاغات والملاحظات التي تعد مؤشرا جيدا لمدى الرضا عن الخدمة.
أبرز المخالفات المرصودة على شركات التأمين:
•عدم الالتزام بتغطية بعض منافع الوثيقة الموحدة المعتمدة من المجلس.
•عدم سداد مستحقات مقدمي الخدمة في الوقت المنصوص عليه نظاما.
•عدم الالتزام بتوزيع بطاقات التأمين الصحي على المؤمن لهم.
•عدم الالتزام بالسياسة المالية لتحصيل الأقساط التأمينية.
•حذف مقدم خدمة من شبكة المؤمن له دون علمه ودون توفير بديل مناسب.
