أكد مجلس الضمان الصحي التعاوني أن صاحب العمل ملزم بالتأمين على جميع العاملين لديه وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام، حيث يعتبر العامل مؤهلا للتأمين اعتبارا من تاريخ التحاقه بالعمل والتي تشمل فترة التجربة.

وأشار إلى أن وثيقة الضمان الصحي الموحدة تغطي في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى والحوامل لأقرب موقع ملائم لتلقي العلاج ويكون النقل بواسطة خدمات وسائل نقل إسعافية مرخصة.

وحدد المجلس عدة حالات يجوز فيها حذف العامل من التأمين الصحي منها الخروج النهائي و الوفاة وعند انتقاله للعمل لدى صاحب عمل جديد.

كما يمكن استرجاع مبلغ التأمين عن الفترة المتبقية من الاشتراك للعامل الذي تم حذفه بشرط ألا تتجاوز مطالباته 75 % من قيمة الاشتراك ، بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي (الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365.25 يوما × عدد الايام المتبقية).

وأوضح مجلس الضمان الصحي أن التغطية التأمينية تنتهي للمؤمن له في عدة حالات منها استيفاء حد المنفعة الأقصى للوثيقة عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها ، أو عند وفاة المؤمن له، وعند انتهاء العلاقة التعاقدية مع صاحب العمل للسعوديين، أو عند مغادرة المؤمن له المملكة بخروج نهائي أو عند انتقال المؤمن له للعمل لدى صاحب عمل جديد بنقل كفالة.

أبرز منافع وثيقة التأمين الموحدة:

نفقات المعالحة بالعيادات الخارجية

• 75 ريالا داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة
• 300 ريال للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى
• 100 ريال لمقدمي الخدمة خارج الشبكة

نفقات التنويم بالمستشفى:

• 600 ريال غرفة مشتركة في اليوم
• 150 ريالا غرفة مشتركة في اليوم

نفقات الحمل و الولادة:

• 15 ألف ريال طبيعية وقيصرية

أرقام ومؤشرات:

• 7 ملايين موظف مستفيدون من التأمين
• 3.5 ملايين تابع مستفيدون من التأمين
• 5821 مقدم خدمات رعاية صحية
• 24 إجمالي شركات التأمين المؤهلة